Поиск - новости науки и техники

Так спасают жизни

Разработкой новых методик в терапии критических состояний занимается научная команда доктора медицинских наук, профессора Михаила КИРОВА (на снимке – в центре) из Северного государственного медицинского университета. Тема его исследований поддержана грантом Президента РФ для ведущих научных школ. Михаил, а также его коллега кандидат медицинских наук, доцент Евгения ФОТ (на снимке – вторая слева) ответили на вопросы “Поиска”. 
– Почему вы занялись изучением сепсиса?
Михаил Киров: Сепсис может осложнить течение любой инфекции в любом возрасте. На его долю, как правило, приходятся до 40% пациентов отделений реанимации. Несмотря на активное развитие современных технологий, смертность при септическом шоке даже в ведущих клиниках остается угрожающе высокой. 
– Почему возникают сепсис и септический шок? 
М.К.: – Слово “шок” пришло к нам из английского языка и означает удар. Долгое время под этим термином врачи понимали лишь критическое снижение артериального давления. Но теперь пришло осознание того, что и сепсис, и септический шок – это следствие чрезмерной или, если хотите, патологической реакции организма на раздражитель. В случае сепсиса такой раздражитель – инфекция. В результате получается, что пациенту приходится бороться не только с внешним врагом, то есть инфекцией, но и с внутренним, то есть со своим организмом. 
Все может начинаться с банальных, знакомых каждому симптомов – повышения температуры, одышки, учащения пульса – но затем одна за одной в процесс вовлекаются все системы организма, и у пациента начинает снижаться давление, появляется чувство нехватки воздуха, “отказывают” печень и почки. Отсюда и высокие цифры летальности. Врачу-реаниматологу одновременно приходится работать на два фронта, побеждая возбудителя и восстанавливая работу всех систем организма. 
– Как лечат таких пациентов?
Е.Фот: – Основное лечение – это антибактериальная терапия, устранение очага инфекции и поддержание функций систем организма, включая сердечно-сосудистую. Важный компонент лечения больных с сепсисом – инфузионная терапия, то есть внутривенное введение жидкости. Вопрос о том, сколько ее назначить конкретном больному, всегда вызывает большие дискуссии. Ответ на него зависит от целого ряда факторов. Ситуация осложняется еще и тем, что как недостаточный объем введенной жидкости, так и ее избыток могут существенно ухудшить состояние пациента. Поэтому врачи-реаниматологи находятся в постоянном поиске золотой середины. 
– На что они ориентируются, назначая объем жидкости? Есть какие-то объективные критерии?
Е.Ф.: – Базовая потребность в жидкости составляет 25-30 миллилитров на килограмм массы тела в сутки. Это та константа, на которую мы опираемся. Кроме того, учитываем, как долго пациент не пил перед поступлением к нам, температуру тела больного, особенности кожных покровов и слизистых, показатели артериального давления, частоты пульса, а также так называемые патологические потери, например, обильная рвота или продолжающееся кровотечение. Факторов, на которые мы опираемся, очень много. Проблема в том, что даже при учете всего вышеперечисленного точный объем необходимой пациенту жидкости рассчитать непросто. 
– В чем суть вашего подхода?
Е.Ф.: – В создании относительно простых и удобных алгоритмов по назначению инфузионной терапии у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Эти алгоритмы базируются на оценке жизненно важных показателей у каждого конкретного больного, которые фиксируются специальным монитором, что делает наш подход персонализированным. 
Безусловно, оценка параметров системы кровообращения не сводится к банальному измерению артериального давления или частоты сердечных сокращений. Для исследования нужных показателей мы используем высокоточные инвазивные приборы, которые позволяют оценить сердечный выброс, тонус сосудов, объем камер сердца, а также количество жидкости, которое перешло из сосудистого русла во внесосудистый сектор, что очень важно, ведь объем жидкости в организме человека не ограничивается объемом циркулирующей крови.
Объем внутриклеточной жидкости составляет 40% массы тела, а внеклеточной – еще 20%; таким образом, в организме человека массой тела 70 кг содержится около 42 литров жидкости. На основании полученных показателей объемов сердца и внесосудистой жидкости легких, а также по результатам различных тестов мы можем принять решение по каждому конкретному больному. А именно: требуется ли ему добавлять еще жидкости или уже накопился ее избыток в организме, и жидкость необходимо активно эвакуировать с помощью диуретиков или подключения почечной заместительной терапии. 
В качестве очень простого примера приведем тест, при котором приподнимается та часть кровати больного, где находятся его ноги. За счет оттока крови от нижних конечностей увеличивается количество крови, притекающее к сердцу. В ходе этого теста мы очень легко и безопасно моделируем возможный эффект от назначения дополнительной жидкости. 
Так, при одних и тех же сниженных показателях артериального давления по тем параметрам, которые мы дополнительно получаем, одному больному может потребоваться назначение жидкости, другому – сосудосуживающие препараты, а третьему – препараты, улучшающие сократимость сердца. Это и называется персонализированной терапией.
Свои исследования проводим на клинической базе Северного государственного медицинского университета, в отделении реанимации Первой городской клинической больницы им. Е.Е.Волосевич в Архангельске. 
От момента появления идеи до ее реализации – достаточно долгий путь. Все начинается с глубокой проработки имеющейся литературы, создания протокола исследования и одобрения его этическим комитетом. Последний состоит из специалистов в разных областях медицины и из людей, не имеющих прямого отношения к медицине, – это нужно для того, чтобы вопрос о целесообразности проведения исследования решить с участием нейтральной стороны. 
Пациент с септическим шоком может поступить в стационар в любое время дня и ночи, поэтому наша команда готова приехать на помощь 24 часа в сутки семь дней в неделю. Что касается технологий, следует отметить, что наш центр первым в России начал использовать и продвигать методики транспульмональной термодилюции, позволяющей получить очень важные и нужные сведения о состоянии больного. Эта методика проявилась в Германии в середине 1980-х. В отличие от ранее использовавшихся способов она позволяет получить дополнительные показатели системы кровообращения, включая содержание внесосудистой жидкости легких. 
Транспульмональная термодилюция была модифицирована в начале 2000-х, тогда же вместе с норвежскими учеными мы исследовали ее в экспериментальных моделях дыхательной недостаточности на овцах, что позволило в последующем начать ее клиническое применение на пациентах. Благодаря своевременному получению параметров системы кровообращения эта методика позволяет снизить риск отека легких при шоке и других критических состояниях. Сейчас она активно используется не только в нашей стране, но и за рубежом.
– Можете привести какие-то примеры из практики? 
Е.Ф.: – Приведу случай, который очень запомнился всей команде. Мужчина средних лет несколько дней терпел сильные боли, вызванные прободной язвой желудка, и попал в стационар уже в состоянии септического шока на фоне разлитого перитонита. Ему было проведено оперативное вмешательство, назначены антибиотики и внутривенные растворы, но состояние не улучшалось. Спустя 12 часов с момента начала лечения пациенту уже было введено 6 литров жидкости (как правило, объем вводимых растворов составляет 3-4 литра в сутки). 
Лечащий врач высказывал обоснованные сомнения о целесообразности назначения дополнительных внутривенных растворов. Однако, выполнив необходимые измерения и тесты, мы показали, что у больного до сих пор имеется существенный дефицит жидкости в организме, и продолжили ее дальнейшее введение. Суммарный объем введенных за сутки сбалансированных по своему электролитному составу растворов составил 12 литров, после чего состояние больного начало улучшаться, и уже спустя двое суток он был переведен в хирургическое отделение. 
– Расскажите о нынешнем проекте. 
Е.Ф: – Сейчас мы ведем активный набор пациентов. Уже выполнена предварительная обработка первых полученных результатов, но пока преждевременно делать глобальные выводы. Стоит лишь отметить, что создание персонализированных протоколов лечения (то есть основанных на индивидуальных особенностях конкретного больного) – одна из наиболее актуальных задач современной реаниматологии во всем мире. Этот проект продолжает одно из основных направлений работы нашей кафедры – лечение нарушений гемодинамики, то есть состояний, сопровождающихся критическим снижением артериального давления.
Мы опубликовали ряд работ в отечественной и зарубежной литературе. Наши результаты были подтверждены и другими коллегами. Многие методики, которые мы изучали, включены в международные и российские клинические рекомендации по мониторингу и лечению шока и других критических состояний, национальные руководства по интенсивной терапии и сепсису, рекомендации Европейского общества интенсивной терапии, целый ряд учебников, монографий и руководств.
– Какие результаты ожидаются на выходе? 
Е.Ф.: – Основная задача любого врача – улучшение клинических исходов лечения пациентов, а именно борьба за жизнь каждого конкретного больного. В нашем исследовании мы хотим создать и отработать несколько алгоритмов проведения инфузионной терапии. В дальнейшем они могут быть внедрены в повседневную клиническую практику и, надеюсь, станут надежным подспорьем в лечении сепсиса и септического шока. 
– Расскажите о вашей команде.
М.К.: – Терапия критических состояний, к которым относятся сепсис и септический шок, всегда требовала командной работы. Поэтому невозможно представить столь сложные исследования без надежного и слаженного коллектива. В нашей группе трудятся как опытные специалисты, а именно профессор Эдуард Владимирович Недашковский, доцент Всеволод Владимирович Кузьков, так и молодые врачи-реаниматологи: кандидаты медицинских наук Алексей Сметкин, Евгения Фот, Мария Соколова, а также аспиранты Наталья Хромачева, Наталья Изотова, Яна Ильина, Алексей Ушаков. Успешно работает в команде и врач из Пакистана Айяз Хуссейн, который защитил диссертацию в Архангельске и стал ассистентом нашей кафедры.
Особенность нашего коллектива в том, что мы не только врачи-исследователи, сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии, но и практикующие врачи. Поэтому нам хорошо понятны и проблемы пациентов, и трудности, с которыми сталкивается врач в своей повседневной работе. Мы вместе лечим больных, занимаемся научными исследованиями, публикуем их результаты, ездим на конгрессы и стараемся сделать так, чтобы наши научные идеи помогали больным и делали более эффективной работу системы здравоохранения.
Василий ЯНЧИЛИН
На снимке: исследовательская команда М.Кирова на конгрессе “Евроанестезия-2017” (Женева, Швейцария).

Нет комментариев